Ondergetekende:
Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer*

E-mailadres

*) wordt niet voor commerciële doeleinden gebruikt.

meldt zich aan als lid van de CLUB VAN VIJFTIG van de Stichting Duotrappers Meppel e.o.
Voor de duur van: tot wederopzegging.

Het lidmaatschap bedraagt € 50,- per jaar en kan worden afgeschreven volgens onderstaande machtiging:
IneensIn 2 termijnen a 50%

Doorlopende machtiging voor de Euro-incasso machtiging S€PA
Naam incassant: Club van Vijftig
Adres incassant: Luzernevlinder 85 Postcode incassant: 7943 TC
Woonplaats incassant: Meppel. Land incassant: Nederland Incassant ID: NL50ZZZ729830350000

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Club van Vijftig doorlopende incasso-opdrachten
te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens het lidmaatschap van deze club en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van
de Club van Vijftig van de Stichting Duotrappers Meppel e.o.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam

Land

Rekeningnummer (IBAN)

Plaats en datum

Handtekening

Wilt u aangeven of u uw naam/bedrijfslogo op de www.duotrappersmeppel.nl wilt terugzien:
janee

Vragen/opmerkingen: